Нови стандарди лечења рака у нашој земљи хватају корак са Европом

Од септембра, када иновативне терапије у третирању карцинома буду бесплатно доступне свим пацијентима, српска онкологија ће се потпуно синхронизовати са највишим медицинским протоколима. Уз најаву проширења капацитета, директор Института за онкологију и радиологију Србије открива како персонализована медицина мења ток болести, зашто је скрининг „најјача карта“ у борби за живот и због чега је опасно губити време на алтернативне методе лечења

У згради Института за онкологију и радиологију Србије (ИОРС) у Београду, која деценијама опслужује знатно већи број пацијената од оног за који је пројектована, радни дан њеног директора, доц. др Милана Жегарца, скоро да не познаје паузу. Иако су просторна ограничења и мањак медицинског кадра свакодневни изазови са којима се тимови Института суочавају, повод за наш разговор са уваженим српским хирургом биле су конкретне промене које пацијентима са дијагнозом најтеже болести доноси предстојећа јесен.

Србија се, наиме, налази на прагу великог медицинског искорака, јер десет нових иновативних терапија већ од септембра постаће доступно пацијентима потпуно бесплатно, чиме се наше онколошко лечење практично синхронизује са европским стандардима.

Док се припрема терен за изградњу „Онкологије 2“, доц. др Жегарац у отвореном разговору за Српски недељник Компас објашњава како персонализована медицина дијагнозе малигнитета претвара у хронична стања, али и зашто је адекватан одзив на скрининг „најјача карта“ да се статистика смртности у нашој земљи суштински промени.

У априлу је потписан уговор са компанијом Астра Зенека који омогућава да се на листу лекова Републичког фонда за здравствено осигурање (РФЗО), о трошку државе, стави чак 10 нових иновативних терапија у лечењу неколико облика карцинома. Шта нам можете рећи о њима и шта то конкретно значи за онколошког пацијента у Србији који се лечи на Институту?

   То је нешто што је јако значајно за апсолутно све онколошке пацијенте који се лече у Србији, а наравно и на нашем Институту. За чак 10 индикација ће сада бити доступни ти иновативни лекови и морамо разумети да су то индикације које су, нажалост, врло честе код наших пацијената. Ту су у питању карциноми дојке, плућа, јајника, затим карциноми јетре и жучних путева. То су неки од најчешћих малигнитета са којима се и ми као онколошки лекари сусрећемо. До сада су нам били доступни иновативни лекови за карцином плућа и карцином дојке, али са овим најновијим проширењем, лечење пацијената ће се свакако значајно побољшати.

Са десет иновативних терапија постајемо потпуно равноправни са најразвијенијим земљама Европе у лечењу карцинома

   То је одлука државе Србије коју свакако поздрављамо, јер је било веома неопходно да се таква иновативна терапија примењује и да ти лекови буду физички доступни пацијентима. Очекујемо да ће све ове терапије кренути у употребу већ у септембру, када ће званично ући на листу бесплатних лекова РФЗО. Иначе, ми смо сада потпуно у кораку са оним најразвијенијим земљама Европе када је у питању примена најсавременије терапије за лечење карцинома.

Србија је последњих година направила велики искорак у доступности многих антитуморских лекова. Где смо тренутно у односу на стандарде ЕУ и региона?

   Када је у питању регион, ми смо ипак мало испред остатка земаља у окружењу. Када је у питању Европска унија, ту смо можда још увек мало иза, али свакако смо ту негде веома близу. То би био најпрецизнији одговор на ваше питање. Ту смо, присутни смо на мапи Европе када је реч о доступности лекова. Са усвајањем свих ових нових индикација које смо већ поменули, ми ћемо онда свакако и званично бити у кораку са остатком Европе.

Колико персонализована медицина, односно терапија кројена према генетском профилу тумора, суштински мења прогнозе код најтежих облика болести?

   Таква терапија суштински мења читав терапијски ток лечења. Ми то и сами видимо свакодневно у пракси. Раније смо имали пацијенте који су у просеку добијали једну или две линије хемиотерапије, а сада већ имамо пацијенте који добијају четврту линију хемиотерапије и њима је значајно продужен животни век. Померила се ту и граница у годинама, па раније пацијенти који пређу 75 година живота нису малтене ни примали системску терапију. Данас је ситуација другачија, те имамо пацијенте са 80 или 85 година који свакако добијају терапију. И они, сасвим природно, очекују да ће им се тиме продужити живот. Када је онкологија у питању, поготово за пацијенте који се налазе у метастатској фази болести, наш циљ је јасан. Ми знамо да не можемо излечити пацијената стопостотно у тој фази, али наш примарни циљ је да доведемо пацијента у ту такозвану хроничну фазу болести, која онда може и да траје дуго година. Наравно, морам да нагласим да није код свих пацијената индикована таква терапија. Имунотерапија је индикована само у одређеној групи пацијената, што се утврђује на основу њиховог генетског профила. Тек када ми то одредимо и видимо да ће та терапија имати ефекта, ми је примењујемо. Важно је напоменути да имунотерапија зна да ствара и разне компликације. Имамо пацијенте са неким компликацијама које се нису јављале код примене класичне хемиотерапије. Ми успевамо то да санирамо, јер имамо редовне консултације на међународном нивоу са најпознатијим онколошким центрима у Европи, конкретно у Француској, управо ради правилног лечења тих специфичних компликација код примене имунотерапије.

ФОТО: Видоје Манојловић

Институт је грађен за знатно мањи број пацијената него што их данас опслужује, те је изградња „Онкологије 2“ деценијски сан. Можете ли да нам откријете у којој се фази тренутно налази тај пројекат?

   То је оно што сви ми на Институту с нестрпљењем очекујемо и то је нешто што је свакако неопходно и за државу Србију и за све наше онколошке пацијенте. Ми смо добили просторну локацију где би тај нови Институт требало да се налази. То је локација поред Новог клиничког центра Србије и поред ове нове Тиршове клинике, тзв. Тиршове 2. „Онкологија 2“ би требало да буде смештена на тој адреси. Сад смо тренутно у фази пројектовања и планирања. Сама градња још увек физички није почела, али ми дубоко очекујемо и надамо се да ће се и то ускоро догодити.

Шта ће изградња нове зграде значити за комфор пацијента и значи ли то да ће дневне болнице коначно бити растерећене?

   Ми смо свесни да је овај Институт грађен пре 87 година и да у то време уопште није био предвиђен за ову врсту лечења каква се данас примењује. Радили смо неке исправке, прилагођавамо се колико можемо, направили смо и нове дневне болнице које су нам биле јако неопходне. Свакако да ће са изградњом нове зграде и новог Института по највишим светским стандардима, уз постојећи нови Клинички центар Србије, пацијенти добити одговарајући третман. А добићемо и ми као лекари, пре свега могућност да на најсавременији могући начин примењујемо управо ову најсавременију терапију о којој смо причали, на начин како је неопходно да се она примени.

Када уђемо у операциони блок Института, шта је то од опреме што данас представља „златни стандард“ онколошке хирургије, а чиме ваши тимови тренутно располажу? Конкретно, које нове апарате користите како бисте операцију учинили максимално радикалном према тумору, а минимално трауматичном за пацијента?

   Када је у питању хирургија онколошких пацијената, она свакако мора бити у потпуности усклађена са свим важећим светским критеријумима. Свака одлука о операцији мора бити донета од стране конзилијума. Зашто инсистирамо на конзилијуму? Да бисмо донели најбољу могућу одлуку за пацијента у том тренутку, а та одлука се за сваког пацијента доноси персонализовано. Морамо сагледати ситуацију из угла хирурга, медикалног онколога, радијационог онколога, али и радиодијагностичара који је такође равноправан члан конзилијума.

Наш примарни циљ у метастатској фази болести је да пацијента доведемо у хроничну фазу, која може да траје годинама

Тек када постигнемо консензус, такви пацијенти крећу у процес лечења. Ако причамо о хирургији која се спроводи на нашем Институту, ту се раде операције тумора разних система органа. Најчешће су то операције карцинома дојке, који је иначе најчешћи облик канцера код жена, затим операције штитасте жлезде, дигестивни карциноми и карциноми плућа. Оно што је ново и што се примењује код нас уназад непуних две године јесте једна нова метода код операције карцинома дојке, конкретно за идентификацију тзв. стражарских лимфних чворова. То је данас апсолутни стандард. Тај апарат се зове ИЦГ и он користи индоцијанин зелену боју. Морам истаћи да смо ми први у Србији добили тај апарат захваљујући љубазности нашег донатора, господина Милована Смиљанића, који већ дуги низ година живи у Паризу и желео је да уради нешто племенито за свој српски народ. Ја му се и овом приликом, као и увек, најсрдачније захваљујем. Тај апарат нама заиста много значи, свакодневно га користимо и управо смо негде до сада оперисали око 300 пацијената уз његову помоћ. Код нас на Институту такође располажемо са осам линеарних акцелератора. Спроводи се зрачење свакодневно у просеку код 400 пацијената дневно. То је огроман број. Такође, сваког дана око 250 пацијената код нас прими системску терапију. Бројеви су много већи него пре. Људи ме питају да ли је то зато што имамо више пацијената. Па, број јесте већи, али то морамо гледати из више углова. Раније пацијенти нису добијали оволики број терапија и оволики број различитих протокола. Медицина иде напред и онколошки пацијенти се данас много дуже лече него раније.

Тренутни капацитети Института су пренапрегнути. Како успевате да балансирате између огромног прилива пацијената и просторних ограничења у постојећој згради?

   Балансирамо на дневном нивоу са расположивим особљем и оволиким бројем пацијената. Код нас долазе људи из целе Србије, ми никога не одбијамо. Чак нам долазе и пацијенти из читавог региона за нека стања која не могу да се реше у њиховим центрима. Оно што је наш главни проблем, а мислим да је то проблем и у држави и шире, у региону, јесте недостатак средњег медицинског кадра. Недостају нам сестре и то је тренутно највећи изазов. Тренутно је горући проблем мањак инструментарки. Ако немамо довољно инструментарки, ми физички не можемо да радимо операције, без обзира на сву осталу опрему.

ФОТО: Видоје Манојловић

Имамо ли уопште стручно оспособљеног медицинског кадра да испрати сву модерну опрему коју држава набавља?

   Када су у питању лекари различитих специјалности, имамо довољан број и радиотерапеута и медикалних онколога. Код нас је некако успешно спроведена та смена генерација и примили смо доста младих лекара. Међутим, мора се разумети једна ствар – да бисте добили онколога који је потпуно едукован и који је у пуном погону да самостално лечи пацијенте, то не може да се деси ни за годину, ни две, ни за три године.

Недостатак средњег медицинског кадра је тренутно највећи изазов са којим се свакодневно суочавамо

За то је потребан стаж од најмање пет до десет година. Исто важи и за хирургију. Хвала Богу, те ми имамо довољан број хирурга у нашој установи. Едукација се код нас стално спроводи, имамо и младе лекаре и оне из средње генерације који носе посао. Ту неких већих проблема нема, али остаје овај проблем који сам поменуо – недостатак средњег кадра и инструментарки.

С обзиром на природу болести коју лече, са каквим се психолошким притиском суочава медицинско особље у свакодневном раду? Постоји ли системска подршка за њих, као и за саме пацијенте?

   Што се тиче притиска на саме лекаре, он наравно постоји. Ни лекарима ни медицинским сестрама који раде на Институту није нимало једноставно. Није нити може да буде исто радити овде или у неком дому здравља. Овде је притисак много већи, ситуације су комплексније. Људи који раде овде јесу донекле навикнути на такав рад, али и ту постоји лимит. Свакако да сви здравствени радници овде трпе огроман свакодневни притисак, а ја сам ту да им помогнем и да кроз разговор решимо одређене проблеме или смањимо притисак који је свакодневан и интензиван. Што се тиче подршке пацијентима, ми смо као лекари едуковани како да поступамо у деликатним ситуацијама када им се треба саопштити дијагноза. Поред нас лекара који смо у директном контакту са њима, на Институту постоји и наша служба за психосоцијалну подршку. Ту раде психолози и дефектолози и пацијенти код њих редовно обављају разговоре, иду на неку врсту психотерапије и добијају корисне савете.

Како мотивисати младе лекаре да остану у земљи и баве се баш онкологијом?

   Млади лекари превасходно препознају ову установу као централну онколошку установу у целој земљи. Поред нашег чисто здравственог дела, ми имамо и јако добро развијено одељење за науку и експерименталну лабораторију. Тамо имамо запослено око 40 људи који се баве искључиво науком, најновијим истраживањима и најсавременијом дијагностиком која је директно везана за примену иновативне терапије. То је оно што привлачи најшколованије људе да дођу код нас.

Алтернативне препарате у лечењу рака треба избегавати јер могу директно да умање дејство праве терапије

Они виде да се овде могу бавити најсавременијим методама баш као и у свету. То су велики мотиви. С друге стране, акције државе попут пријема 100 најбољих студената су сјајне. Ми смо по том основу примили сјајне младе лекаре и они су нам тренутно, а ја то одговорно кажем као човек који води ову установу, најбољи млади кадрови, како на хирургији, тако и на онкологији и радиотерапији. То су људи који ће бити носиоци будућности српског здравства. Њима и не треба посебан мотив за рад, јер су завршили факултет да би лечили људе. Ми се трудимо да им омогућимо услове који су најбољи могући у овим околностима. Са изградњом нове зграде, ти услови ће бити још много бољи и савременији, а то је нешто што би суштински додатно мотивисало младе људе да остану.

Колико наши стручњаци данас учествују у међународним клиничким студијама и да ли је то један од путева да српски пацијенти добију лек који још није званично на тржишту?

   Свакако, ми овде веома стимулишемо клиничке студије и активно се бавимо њима. Тренутно имамо неколико активних студија. Ако ви пацијенту лепо објасните да његов протокол лечења није некакав „експеримент“, већ начин да он дође до нечег сасвим новог у ситуацијама када смо исцрпели све друге конвенционалне могућности, пацијенти онда најчешће и пристану. Раније је око тога било разних контроверзи, људи су се плашили, али сада већ то није случај, јер је реч о завршним фазама студија када је за тај неки конкретан лек већ доказано да он има дејство. Ми на све то гледамо врло благонаклоно и укључујемо пацијенте. У будућности би тај број требало да буде још већи, јер према неким европским стандардима, чак 20 до 30 одсто пацијената који су на активном лечењу требало би да буду део клиничких студија.

ФОТО: Видоје Манојловић

Статистике су неумољиве и оне кажу да смо при врху Европе по смртности од рака, иако по броју новооболелих нисмо најгори. Где као друштво највише грешимо?

   Уз све то што кажете, мислим да се ситуација ипак поправља. Често чујемо да смо у самом врху по смртности, али није баш то тако. Ако погледате статистику везану за карцином дојке, од којег се највећи број жена лечи управо код нас, видећете да је смртност већ дужи низ година негде између 1.700 и 1.800 пацијената годишње и да се тај број не повећава драстично. Оно што се заправо повећава јесте број новооткривених пацијената, а то је добра вест, јер значи да се пацијенти раније јављају и да почињу са лечењем на време. Ако упоредимо наше податке са Шведском, може се видети да се тамо, на милион становника годишње, открије око 1.000 нових карцинома дојке. Ми на наших око 6,5 милиона становника имамо око 4.500 новооткривених. То значи да нам фали још оних 2.000 које би требало да откријемо у тој најранијој, почетној фази, када се проблем најчешће решава само хирургијом. Дакле, превентивни прегледи су кључ. Пацијенти морају да схвате да је тај преглед искључиво у њихову корист. Имамо скрининге за колоректални карцином, за гинеколошке малигнитете, а јако је важан и скрининг за карцином плућа код дугогодишњих пушача који се ради нискодозним скенером. Морамо бити упорни у апеловању. Словенија има најбољи одзив у региону, преко 90 одсто, и ми морамо стално да радимо на томе да достигнемо такву свест.

Све чешће чујемо да карцином постаје „болест младих“. Да ли је то субјективан осећај или подаци заиста показују померање старосне границе наниже? Који типови канцера су у највећем порасту код млађе популације?

   Тачно је да има млађих пацијената, то је истина. Има и старих, али имамо и јако младих људи. Боља је дијагностика, па се и болести раније откривају. Ево, ја сам баш данас имао пацијенткињу од свега 26 година која треба да се оперише од карцинома дојке. Имамо такве случајеве сваки дан. Да ли се померила граница? Јесте, померила се, али то није случај само у Србији, тако је свуда у свету. Код млађих жена, нажалост, имамо те такозване трипл негативне карциноме који су јако агресивни и тешко се лече, мада са најновијом терапијом покушавамо да поправимо и те резултате. Код мушкараца је карцином простате некада био незамислив пре педесете године, а сада се виђа. Зато стално апелујем на скрининге, али и на вакцинацију против ХПВ вируса. Ако видимо пример Аустралије, тамо су са вакцинацијом кренули пре више од 20 година и карцином грлића материце код њих практично више не постоји. Да ли је потребан бољи доказ да вакцина против ХПВ ради свој посао?

А колико је „пост-ковид“ период утицао на касно откривање малигнитета?

   Има утицаја, свакако. Ми смо као установа били једини који смо током оног најгорег времена ковида радили непрестано са онколошким пацијентима.

Учешће у клиничким студијама није “експеримент”, већ начин да пацијенти добију најмодернији лек када су све друге опције исцрпљене

Али, пацијенти једноставно нису долазили код лекара. Људи нису ишли на посао, нису нигде излазили, па нису ишли ни на лекарске прегледе. Нисмо приметили да је ковид сам по себи повећао смртност од рака, али смо видели да је код оних који су већ били у хроничној фази малигнитета ковид убрзао негативан исход, јер је напао организам који је већ био разрушен болешћу.

Србија има организоване скрининге, али је одзив и даље низак. Да ли је решење у увођењу казнене политике или можда у агресивнијој едукацији?

   Нисам присталица казнених мера, јер сматрам да се њима ништа не постиже. Морамо људима да објаснимо зашто је значајно да оду на скрининг преглед и тада ће они сами доћи. Мислим да највећи акценат треба ставити на лекара опште праксе, на тог породичног лекара из дома здравља који мора да пита свог пацијента да ли је урадио скрининг. Ако није, треба да га упути да га уради. Такође, медији морају стално да апелују и говоре о томе колико је то важно. Међутим, постоји и друга страна – морамо да омогућимо грађанима да, када се одлуче за скрининг, не изгубе пет или више дана на то. Мора да постоји јасна организација и заказан термин, да то тече брзо и без компликација. Мислим да су протоколи добри, само морамо да будемо упорни у њиховом спровођењу.

Као хирург и онколог, како реагујете када пацијенти у страху одлажу операцију или хемотерапију, покушавајући да се лече алтернативним методама? Колико је то честа појава код нас и какве су последице?

   Из личног искуства могу да кажем да, ако заиста попричате са пацијентом, ако му изнесете јасне аргументе и покажете му да разумете његов страх, ви ћете га увек усмерити на прави пут. Ти људи онда дођу и оперишу се. Морате им показати разумевање и објаснити да алтернатива није добра тамо где већ постоји званично лечење које се примењује свуда у свету. Алтернатива некада може да буде нека допуна, али када су у питању ове нове системске терапије и ови нови иновативни лекови, њу треба избегавати. Примена неких алтернативних препарата може директно да смањи дејство праве терапије или да доведе до оштећења појединих органа, па пацијент после више не може ни да прима терапију која му спасава живот. Људи морају да имају поверења у наше лекаре и у српско здравство. Ако им се све на леп начин објасни, верујте ми, никаквих проблема нема.